Les dépassements d’honoraires des médecins sont de plus en plus fréquents et de plus en plus élevés. Si la pratique est limitée pour les généralistes, elle est devenue majoritaire chez les spécialistes. L’accès aux soins est ainsi remis en cause pour de nombreux patients. Notre Enquête.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Le dépassement d’honoraires est la différence entre le tarif conventionnel de la Sécurité sociale (ou tarif opposable), qui sert de base aux remboursements de l’Assurance maladie et le tarif pratiqué par le médecin. Cette différence reste à la charge de l’assuré, sauf prise en charge partielle ou totale de sa mutuelle. Il y a dépassement d’honoraires lorsqu’un médecin conventionné facture sa consultation au-dessus des tarifs prévus, alors que le patient sera remboursé sur la base de ce tarif.

Comment savoir quels médecins pratiquent des dépassements ?

Il existe deux secteurs d’exercice pour les médecins :

• En “secteur 1“, ils sont soumis aux tarifs conventionnels, c’est-à-dire qu’ils s’engagent à respecter les tarifs établis après négociation avec la Caisse nationale d’assurance maladie laquelle, en contrepartie, prend en charge deux tiers de leurs cotisations sociales. Ils ne sont donc pas autorisés à dépasser les tarifs officiels, sauf dans des cas exceptionnels.
• Le “secteur 2“, en revanche, n’est pas soumis aux tarifs conventionnels. Les médecins de secteur 2, dit à “honoraires libres”, peuvent par conséquent fixer librement le prix de leur consultation.

Combien ça coûte ?

Selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), les dépassements d’honoraires représentent plus de deux milliards d’euros. En quinze ans, leur montant a doublé. En 2006, 39,4 % des spécialistes ont pratiqué des dépassements d’honoraires. Ce taux est de 76,5 % pour les chirurgiens, 64,2 % pour les endocrinologues, 56,3 % pour les ORL. Viennent ensuite les ophtalmologues (53,1 %) et les rhumatologues (44 %).
Afin d’enrayer le phénomène et de limiter le montant des dépassements autorisés, des négociations ont été menées entre l’Assurance maladie, les syndicats médicaux et l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance maladie pour la création d’un secteur optionnel qui imposerait un pourcentage minimal d’actes facturés aux tarifs conventionnels. Ces négociations sont aujourd’hui suspendues car il reste de nombreuses zones d’ombre et une question majeure : comment les médecins sélectionneront-ils les patients soumis à dépassement ?

Des écarts considérables sur une même opération

Une majorité de patients est confrontée à des dépassements dont les montants peuvent être très élevés. La preuve par l’exemple avec ces quatre interventions courantes et le montant moyen des dépassements constatés en France.

* Le coût des actes ne prend pas en compte les éventuels frais d’anesthésie.

Source : IGAS

Ces dépassements sont-ils légaux ?

Oui mais les médecins qui fixent librement leurs honoraires sont tenus de le faire avec « tact et
mesure ». Ce principe, inscrit dans le Code de déontologie médicale, s’apprécie désormais en fonction de cinq critères : la situation financière de l’assuré, la notoriété du praticien, la complexité de l’acte réalisé et le temps consacré, les services rendus au patient ainsi que le pourcentage d’actes avec dépassement et le montant moyen des dépassements pratiqués, pour une même spécialité, par les professionnels de santé exerçant dans le même département.

Sont-ils pris en charge ?

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance maladie. Selon la garantie souscrite, la mutuelle peut parfois prendre en charge tout ou partie de certains dépassements (consultation, hospitalisation, soins dentaires…). Les contrats couvrant les dépassements sont principalement des contrats collectifs obligatoires.

Quelles sont les obligations du praticien en matière d’information ?

Le professionnel de santé qui facture des dépassements d’honoraires doit remettre au patient, avant toute intervention, une information écrite sur le tarif des actes effectués et sur le montant et la nature du dépassement facturé. Cette information doit être délivrée lorsque la facture est d’au moins 70 euros ou lorsque le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure (quel que soit le montant de la facture). Le professionnel doit par ailleurs afficher dans sa salle d’attente, de manière lisible et visible, le montant de ses principaux honoraires ainsi que son secteur d’exercice. Une obligation qui n’est pas toujours respectée puisque, selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, seule la moitié des médecins libéraux respecte cette réglementation…

Peut-on porter réclamation en cas d’abus ?

En cas de dépassement excessif, on peut le signaler à sa caisse d’Assurance maladie qui peut sanctionner les abus. Une pénalité financière, proportionnelle aux dépassements facturés, peut ainsi être requise, dans la limite de deux fois leur montant. On peut également saisir le conciliateur (il y en a un dans chaque caisse primaire d’assurance maladie). Chargé de traiter les réclamations des usagers, il
émet des avis et propose des solutions à l’amiable. La réclamation doit être faite par écrit, sur papier
libre et adressée au conciliateur de la caisse. Celui-ci s’engage à répondre sous 3 semaines.

Public ou privé ?

• A l’hôpital public :
• Les médecins et chirurgiens exerçant en hôpital public sont salariés. Mais à côté de cette activité publique, les chirurgiens hospitaliers ont aussi la possibilité d’exercer une activité privée, soit en clinique, soit au sein même de leur hôpital. Dans ce cas, ils peuvent facturer un dépassement d’honoraires.
• En clinique privée :
• La plupart des chirurgiens exerçant dans un établissement privé sont en secteur 2. Ils ont donc la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires.
• À l’hôpital privé non lucratif :
• La majorité des chirurgiens qui travaille dans les hôpitaux à but non lucratif, comme les établissements mutualistes, sont des salariés. La plupart pratique une activité libérale de secteur 1 : il n’y a donc pas de dépassement d’honoraires. Les tarifs appliqués sont ceux établis par la Sécurité sociale.

Ce qu’ils en disent…

Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français : « Les dépassements ont été mis en place pour faire face au manque d’investissement des caisses sur la valeur des actes médicaux ». Jean-Paul Ortiz, président du Syndicat national des médecins de l’hospitalisation privée : « les charges ayant considérablement augmenté et la valeur des actes n’ayant pas suivi, il y a eu un effet mécanique sur le niveau des dépassements ». Jean-Pierre Davant, président de la Mutualité française : « la pratique des dépassements pose un réel problème d’accès aux soins pour un grand nombre de Français, constituant un recul inquiétant de la solidarité nationale et ces dépassements ne sont pas liés à une amélioration de la qualité des soins pratiqués ».